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冠心病的诊断指南（简易版）

　　冠心病指因冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉管腔狭窄或堵塞，导致心肌缺血、缺氧、甚至坏死的心脏疾病。其它致病原因，如主动脉夹层、创伤、川崎病、梅毒、结缔组织病和毒品等导致的血管损害，也可产生冠状动脉狭窄、闭塞、栓塞和痉挛等，导致心肌缺血甚至心肌梗死，但在临床上相对少见。1临床分型　　979年世界卫生组织建议将冠心病分为五型：①无症状性心肌缺血型；②心绞痛型；③心肌梗死型；④缺血性心肌病型；⑤猝死型。　　近年倾向于根据病情缓急和治疗的重要性分为：①稳定性冠状动脉疾病，包括无症状性心肌缺血型、稳定型心绞痛和缺血性心肌病。病情可持续较长时间，状态较为稳定。②急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生斑块糜烂或破裂，使冠脉内血小板激活、血栓形成和血管痉挛，导致冠脉内血流显著减少或完全中断而引发的临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI），是冠心病不稳定状态，导致各种心血管事件，如心律失常、心力衰竭、甚至死亡。2临床表现　　（一）稳定性心绞痛的临床表现　　1 稳定型心绞痛稳定型心绞痛发作的诱因、性质、部位、持续时间、缓解方式及发作频度等在数月甚至更长时间内保持稳定。　　2 稳定心绞痛发作特点：　　（1）诱因：体力活动，情绪激动，寒冷、饱餐、快速性心律失常、发热等也可诱发心绞痛。　　（2）部位：不同患者心绞痛的部位和范围有较大的差异，最常见的部位是胸骨后及心前区，范围约手掌大小；也可发生在颈部、咽喉及下颌部、肩胛间区及上腹部，并可向肩部及左臂内侧放射。　　（3）性质：患者多描述为压迫感、紧缩感、憋闷感，或烧灼样、胀满样疼痛或不适，但通常不像针刺样或刀割样的锐痛。程度可轻可重，症状较重时，患者紧张甚至有濒死感。　　（4）持续时间：一般持续数分钟至10余分钟，很少超过半小时。　　（5）缓解方式：疼痛通常在休息数分钟后缓解，舌下含服硝酸甘油片可迅速缓解或明显缩短发作时间。发作时患者往往停止正在进行的活动，直到症状缓解。　　（6）发作频度：稳定型心绞痛在较长时间内发作频度保持大致稳定。若发作频度增加，则提示为不稳定心绞痛。　　（二）非ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现　　不稳定心绞痛（UA）和和非ST段抬高性急性急性心肌梗死（NSTEMI）合称为非ST段抬高性急性冠脉综合征（non-ST segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS）。UA和NSTEMI的区别在于NSTEMI有心肌损伤标志物显著增高。UA可能发展成NSTEMI或STEMI，也可能自然或经过治疗转归稳定。　　1.症状　　（1）UA：稳定型心绞痛恶化，心绞痛更容易诱发，程度更重，发作时间更长，或静息心绞痛，用药不易缓解。或最近1～3个月新发生的心绞痛。　　（2）NSTEMI：NSTEMI的胸痛或不适症状更严重。或出现大汗淋漓、呼吸困难、恶心、呕吐等症状。部分患者症状不典型，表现为颈部、胸背部和上腹部不适或疼痛，不明原因的呼吸困难和心功能不全。　　（三）ST段抬高性心肌梗死的临床表现　　STEMI通常是在冠状动脉粥样硬化基础上，继发斑块破裂，血栓形成，完全阻塞冠状动脉，导致较大面积心肌严重缺血并迅速坏死。　　1.症状　　（1）疼痛或不适往往是最先出现的症状，常于清晨发生，部位和性质与心绞痛相似，但程度较重、范围更大，持续时间长达半小时以上，休息和含服硝酸甘油不能缓解。患者常有烦躁不安、恐惧和濒死感。部分患者出现上腹部、颈部或下颌部不适和疼痛。　　（2）全身症状：常有乏力、头晕、心悸等症状。起病1天后可有低热，与梗死心肌坏死物质吸收有关，程度与梗死范围相关，可持续数日。少数患者无疼痛，表现为胸部胀满不适，或一开始即出现心衰或心源性休克。　　（3）胃肠道症状：可出现恶心、呕吐、腹胀等症状，偶有患者出现腹泻和呃逆，可能与心肌坏死刺激膈神经有关，下壁心肌梗死更常见。　　（4）心律失常：包括快速性和/或缓慢性心律失常，表现为乏力、心悸、头昏、晕厥等症状。心室肌电生理不稳定常导致频发室性早搏，多元多形性室早等，R-on-T室早和短阵室速等易导致患者发生心室颤动和猝死。　　（5）心力衰竭：主要是急性左心衰，严重者可发展为全心衰。表现为呼吸困难、烦躁不安、咳嗽喘息和口唇发绀等，严重者可发生急性肺水肿，出现咯粉红色泡沫痰。右心室心肌梗死患者一开始即可出现右心衰表现，并伴有明显的血压下降。　　（6）低血压和休克：若心肌梗死范围广泛（坏死心室肌达40%以上），患者血压可持续下降，收缩压低于80mmHg以下，出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、脉搏细数、神志淡漠，甚至出现昏厥、尿量减少（小于20ml/h）等休克表现。3辅助检查　　（1）心电图　　静息心电图：稳定型心绞痛患者静息ECG一般无异常。部分患者相关导联出现ST段水平或斜下型压低，以及T波低平或倒置，静息ECG的ST-T改变也受多种因素干扰，其临床价值尤其是特异性受到一定限制。　　心绞痛发作时ECG：心绞痛发作时的ECG对心绞痛有重要的诊断和鉴别诊断意义。症状缓解期，ECG可以完全或部分恢复正常。NSTEMI的ST-T改变则持续存在，不稳定且易加重。ST段明显压低可伴有T波深倒，称为冠状T波。一些NSTEMI患者出现R波降低。ECG对于诊断心绞痛诊断的特异性和敏感性均不够高。即使ECG没有明显改变，结合病史和其它检查仍可作出诊断。　　STEMI特征性动态ECG改变：梗死相关导联出现动态性ST-T改变和病理性Q波。还可根据出现特征性改变的导联对心肌梗死的部位进行定位和范围估计，有助于判断患者病情的严重程度。同时ECG可监测患者在发生STEMI期间是否发生高危险性的心律失常和传导阻滞，以便及时对致命性心律失常给予预防和治疗。　　鉴于ECG对STEMI诊断和评估的重要性，要求对有胸痛、胸部不适或疑诊心肌梗死的患者，在第一次医疗接触的10分钟内必须完成ECG的记录，最短时间内对患者是否诊断为STEMI作出判断，体现出ECG在STEMI及时诊断的重要性。　　ECG负荷试验：主要有运动负荷试验和药物负荷试验。目前临床最常用的是活动平板运动负荷试验，对疑诊冠心病但难以记录到发作时ECG的患者适用。该试验可全程动态评价患者在静息和心脏高氧耗时ECG的变化，具有较高的敏感性和特异性。由于运动负荷试验需要患者进行较剧烈的运动，因此对冠心病高危患者，如不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、重症心肌炎、严重高血压、肥厚梗阻性心肌病患者在试验中可能出现危险甚至猝死。因此检查前要评估其安全性。　　动态ECG：连续记录24小时或更长时间ECG，并可由患者对事件进行标记。如某时刻上楼时出现症状，可用按钮进行电子标记，以便对应分析ECG的变化。同时患者在清晨常出现生理性的氧耗增加，在出现症状之前即可出现ECG改变，因此该检查也可发现患者无痛性心肌缺血状态。　　大多数情况下心电监测可发现有症状和无症状的心肌缺血，同时在ACS期间患者病情可迅速发生变化，如UA可突然发展为NSTEMI或STEMI，因此ACS患者应在冠脉监护病房（CCU）实施全程心电监护。心电监测还可发现由心肌缺血导致的传导障碍和异位心律，尤其是及时发现室性心动过速、心室颤动和心搏骤停，有助于大幅减少冠心病猝死的发生。　　（2）心肌酶和心肌标志物　　随着分子检测技术的迅速发展，对心肌细胞坏死释放的微量特异性标志物也能够灵敏可靠地检测。肌红蛋白缺乏心肌特异性，但由于分子量较小，起病2小时能够在外周血液中检测到升高。磷酸肌酸激酶的心肌同工酶（CK-MB）和心脏肌钙蛋白cTnT和cTnI仅存在于心肌细胞中，具有很高的诊断特异性，在心肌梗死诊断中具有重要地位。　　近期推出了更加灵敏的肌钙蛋白检测方法，可检测到血液中ng/L浓度的cTnT，称为高敏肌钙蛋白方法（cTnT-hs）。可使心肌梗死的诊断时间缩短到起病的3小时左右。　　（3）超声心动图（echocardiogram）　　大多数稳定型心绞痛患者普通超声心动图检查可正常，发作时缺血区心肌运动减弱或消失，超声检查呈节段运动异常。因此负荷超声心动图可协助探查心肌缺血的范围和程度。此外超声心动图还可观察到心肌梗死、运动减弱、消失、反向运动和室壁瘤形成等异常。　　（4）放射性核素　　静息及负荷心肌灌注核素显像：静息201TI（铊）显像显示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕；运动后或药物负荷发现的灌注缺损可发现心肌缺血区。　　放射性核素心腔造影：99mTc（锝）进行体内红细胞标记可用于心肌灌注显像，也可用于心室腔血池显像，后者可用于射血分数测定及发现室壁节段运动异常和室壁瘤等。　　（5）心脏X线检查　　大多数稳定型心绞痛患者胸部平片可无异常，一些患者可见心影增大、肺淤血、主动脉增宽、钙化等。　　近年来多层螺旋CT冠状动脉造影技术有了长足发展，扫描速度和分辨能力显著提升，可对冠脉影像进行三维重建，已被广泛用于冠脉病变的无创检查。对疑诊冠脉病变者阴性预测价值很高，可达97%以上，但对于复杂钙化病变和支架植入术后随访等准确程度尚有待提高。　　（6）选择性冠状动脉和左心室造影　　经动脉途径（如经股动脉或桡动脉）将特殊塑形的造影导管沿动脉通路分别送至左、右冠状动脉开口，注射含碘的对比剂，并用电影模式在不同体位记录对比剂流经冠脉的动态过程。该检查连续、多角度并可清晰成像冠脉系统，显示0.2mm以上的动脉，发现血管的狭窄和闭塞，以及ACS症状相关的罪犯血管的狭窄、闭塞和血栓形成情况，以及斑块破裂形成的动脉夹层、溃疡龛影等异常，帮助指导治疗及判断远期预后。造影建立的动脉入路也可用于及时的介入治疗。因而是目前诊断冠心病的 “金标准”。但由于需要穿刺动脉和导管介入，具有一定创伤性。　　左心室造影是将造影导管送入左心室，注射一定量的对比剂，以电影模式动态记录左心室腔形态在心动周期的变化。根据其形态和运动的变化可评价左室的整体及局部运动状态。　　其他冠脉内影像技术，如血管内超声、光学相干断层显像等可提供血管斑块的分布、大小和性质以及症状相关的斑块的破裂位置和血栓状态等细节信息。　　（7）血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）和冠脉内光学干涉断层成像（optical coherence tomograpyhy, OCT）　　冠脉造影实际上是通过填充冠状动脉的对比剂，反映血管腔的状态，不能提供血管壁的形态和功能学信息。IVUS技术是将微型超声探头送入冠状动脉内，通过探头旋转或环周排布的多晶阵获取血管的横断面超声影像，可同时获取血管腔狭窄程度和血管壁动脉粥样斑块分布及钙化、纤维化病变的分布情况。血管内压力导丝和多普勒血流速度检测技术则是将微型压力和多普勒超声换能器安装在冠脉导丝中，测量冠脉某一节段内压力和流量的变化，可评价冠状动脉血流储备分数（fractional flow reserve，FFR），FFR是判断冠脉狭窄是否需要介入治疗的方法之一。　　OCT的成像方式与IVUS相似，由于应用近红外线成像技术，其波长显著低于超声，因而具有更好的细节分辨能力。近年来冠心病OCT成像技术的应用迅速增长，对冠脉斑块稳定性和支架植入后效果评价等有独到优势。但其穿透能力有限，难以评价血管壁较深的病变。　　（三）STEMI诊断与鉴别诊断　　对于大多数STEMI患者，根据典型的临床表现、特征性的ECG变化和实验室检查异常可明确诊断，由于STEMI再灌注治疗的紧迫性，强调结合症状及心电图的表现，及早冠脉造影的重要性。对于老龄患者，突然发生胸闷胸痛，或突然出现心律失常、心力衰竭、休克等，且原因不明，应考虑心肌梗死可能，应及时、反复行ECG检查，并及时监测肌钙蛋白等心肌标志物，同时宜先以AMI处理。　　由于对疑诊AMI的早期诊断和处理对于改善预后、甚至及时挽救生命都极为重要。鉴别诊断要考虑以下一些疾病：　　1.心绞痛与心绞痛相比，心肌梗死的胸痛或胸部不适更加严重，持续时间长达半小时以上且不能被硝酸甘油缓解。如伴有发热、白细胞和血沉增高应考虑AMI可能。STEMI患者ECG有特征性和演进性变化，少数变异型心绞痛发作时可有ST段抬高，但多能被硝酸甘油和钙离子拮抗剂缓解，血清标志物异常增高可进一步鉴别诊断。　　2.主动脉夹层患者常伴有显著的血压增高，疼痛常呈撕裂样并可向背部、胸、腰及髂部放射。根据夹层撕裂的部位可出现主动脉关闭不全、冠脉缺血、肢体血压显著差异等表现。及时的超声心动图、主动脉的CTA和MRA可有助诊断。　　3.急性肺栓塞典型者可有胸痛、咯血和呼吸困难三联征。患者多有右心室负荷过重和体循环淤血表现，出现肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。典型的心电图表现为Ⅰ导联出现S波加深，Ⅲ导联出现明显Q波等右心室负荷增加表现。患者常有低氧血症和低血压，CTA可发现肺动脉内血栓。　　4.急性心包炎心包炎患者也可出现持续的心前区疼痛，但咳嗽、呼吸等活动时可明显加重，可伴有心包摩擦音。心电图可出现广泛的ST段弓背向下型抬高，T波倒置，但不出现病理性Q波。　　5.急腹症一些STEMI患者疼痛与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎等相似，有些STEMI患者甚至可以出现腹膜刺激征样表现。心电图和心肌标志物可明确诊断。4冠心病的诊断与鉴别诊断　　（一）稳定心绞痛　　1.根据心绞痛发作的临床特点，结合冠心病的危险因素，排除其他疾病导致的心绞痛，即可作出临床诊断。对于发作不典型的患者，心电图动态变化和负荷试验有助于诊断。放射性核素显像、冠状动脉CTA及选择性冠状动脉造影检查可对疑诊患者提供诊断依据。　　2.鉴别诊断　　（1）其他疾病引起的心绞痛肥厚型心肌病、X线综合征、心肌桥、梅毒性主动脉炎、风湿性冠状动脉炎等疾病均可引起心绞痛，需根据相应疾病的特异性临床表现和辅助检查进行鉴别。必要时可行冠状动脉造影或冠脉内超声检查，以确立诊断。　　（2）心脏神经症本病多见于青年女性或更年期妇女。患者常诉胸痛，表现为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛。疼痛部位常位于左侧乳房附近。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛。含服硝酸甘油无效或多在10分钟后才起效。除胸痛外，患者常诉有胸闷心悸、头晕乏力、睡眠不好、呼吸困难等神经衰弱的症状。　　（3）消化系统疾病食管疾病，如反流性食管炎、食管痉挛和食管贲门失弛缓症等均可出现胸骨后疼痛，且含服硝酸甘油后疼痛可部分缓解。该类疾病所致的胸痛常与进食和体位变化有关，且常伴有反酸、灼热感、吞咽困难等症状，进食牛奶和使用抑酸药物常可使之缓解。必要时可行相关检查，如食管pH测定等。胆道疾病，如胆囊炎、胆石症、胆管炎等引起的疼痛常在右上腹部，但也可出现于上腹部和胸部，易与心绞痛相混淆。该类疾病引起的疼痛多与进食油腻食物有关，常向右肩部或右肩胛区放射，可伴消化道症状。体格检查发现腹部压痛和反跳痛以及腹部超声检查等有助于鉴别。此外，心绞痛还需与消化性溃疡、胰腺炎等消化系统疾病相鉴别。　　（4）肋间神经痛和肋软骨炎前者疼痛多局限于1～2个肋间，多表现为持续性刺痛或灼痛，沿神经行径处可有压痛，咳嗽、转动身体和用力呼吸可使疼痛加剧。后者常在肋软骨处有明显压痛，易与心绞痛鉴别。　　（5）其它临床上，心绞痛还需与急性心包炎、肺动脉高压、急性肺栓塞以及自发性气胸等疾病相鉴别。　　（二）非ST段抬高性急性冠脉综合征诊断与鉴别诊断　　根据病史呈现的心肌缺血症状，动态的缺血性心电图改变，以及心肌坏死标志物的升高，可以作出UA或NSTEMI的诊断。临床表现不够典型时，应密切监护，多次随访心电图和行高敏cTnT等检测，以得到明确的诊断信息。对无禁忌证患者应早期行冠脉造影检查，以明确诊断。　　危险分层由于不同类型非ST段抬高型ACS的预后有较大差异，因此认识ACS高危人群并及时给予有效的治疗可明显改善其预后，具有重要的临床意义。对于ACS的危险性评估应遵循以下原则：首先是明确诊断，然后进行临床分类和危险分层（表 1），以确定分层治疗方案（紧急或择期介入诊疗）。危险性分层的主要参考指标包括：症状、血流动力学情况、ECG表现和血清心肌标志物。

2024-05-20

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治疗糖尿病的关键：尽早保护胰岛细胞

糖尿病是如何发生的　　如果把人体的胰腺切开，在显微镜下观察，就会看到一个个像岛屿的细胞团，这些细胞团称为胰岛。胰岛内有多种细胞成分，其中有一种B细胞，可以产生胰岛素，是胰岛素“加工厂”。胰岛素可以降低血糖，促进蛋白和脂肪合成。没有胰岛素，人体蛋白和脂肪合成就会发生障碍。　　胰岛素可以促进葡萄糖进入到肌肉、脂肪中，促进葡萄糖转化成脂肪及能量，从而降低血糖。同时，胰岛素可以抑制肝脏合成葡萄糖,抑制糖原分解成葡萄糖，从而使血糖降低。　　值得注意的是，胰岛素这种降糖作用不是无限制的，因为血糖对胰岛素分泌有调节、控制作用。血糖升高时，胰岛就会增加胰岛素分泌降低血糖；血糖降低时，胰岛就会减少胰岛素分泌升高血糖。所以，随着人体一天血糖的变化，胰岛素分泌水平会相应变化，形成特定的生理分泌曲线。　　人体胰岛素缺乏时，血液中的葡萄糖就不能进入肌肉、脂肪被人体利用。葡萄糖大量堆积在血液中，肝脏就会无节制地合成、输出葡萄糖，使血糖升高。这样，一方面细胞中缺少葡萄糖、缺少能量，人会感到饥饿，疲乏无力；另一方面，血液中葡萄糖“泛滥成灾"，当血糖超过一定量时，就会从尿中漏出，同时带出大量水，造成尿量增加；体内缺水，人就会口渴多饮；同时，人体缺乏胰岛素，不能合成蛋白和脂肪，人体就会消瘦。这就是临床上的“三多一少"—— 多吃、多饮、多尿、消瘦。早期使用胰岛素是糖尿病治疗的关键　　最新研究证明，患者一旦被确诊为糖尿病，体内90%的胰岛细胞已损伤，但其中的40%-50体有可能恢复。早期使用胰岛素，不仅可迅速解除糖毒性和脂毒性对胰岛细胞和胰岛素受体的损伤作用，同时也可让未受损伤的胰岛细胞和胰岛素受体充分休息，使受损伤的胰岛细胞得以修复并恢复功能，这是糖尿病治疗的关键所在。胰岛素使用存在误区　　很多患者甚至有些临床医生认为1型糖尿病患者要永久注射胰岛素，而占糖尿病患者90%以上的2型糖尿病患者，一般不需用胰岛素治疗，除非到了严重的晚期才需用胰岛素。甚至有些患者误认为，一旦使用胰岛素，就要永久使用。实际上，1型糖尿病患者确实应终身使用胰岛素，而2型糖尿病患者尽早使用胰岛素可最大限度地保护胰岛细胞。很多2型糖尿病患者经胰岛素治疗一个阶段后，可改用口服药物治疗，有些患者甚至还可以完全摆脱药物。动态血糖监测仪可随时了解血糖水平　　医生对患者使用胰岛素，需要根据患者的血糖情况调整用量和使用方案。要想全面了解患者的血糖水平，理论上讲，每天测血糖的次数越多，越能反映全天血糖的真实情况。但实际上，要求患者一天测太多次的血糖是不现实的。目前比较先进的血糖监测办法，是在一天内查患者的7次指血，得出7次化验结果。它们包括检查早餐前、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后和睡前7个时间点的血糖值。显然，这些血糖值不能反映患者夜间的血糖情况，因此不能全面、准确地反映患者的血糖变化规律，特别对于血糖波动较大的患者更不理想。动态监测仪恰恰弥补了这一不足。　　动态血糖监测仪由探测头和血糖记录器组成。它具有检测功能强、体积小、使用方便、痛苦小等特点。使用时，把图钉大小、内有血糖感觉芯片的探测头植入患者腹部度下，体外呼机机大小的记录器就可每10秒从测试头接受一次电信号。动态血糖监测仪连贯地记录患者血糖变化，包括夜间的系列血糖数据。医生可根据患者血糖变化制定准确的治疗方案。该仪器除每天存储280个血糖值以外，还可以存储用户进餐和运动等情况。每台记录器可以连续存储两周的数据。一般情况下，患者查动态血糖只需佩带72小时即可。动态血糖监测是目前世界先进水平的监测手段，它可精确掌握血糖很高、病情复杂患者的血糖情况。根据监测结果并结合临床症状，医生可以进行准确的治疗，使早期糖尿病患者受损胰岛细胞获得修复成为可能。胰岛素泵可按生理模式补充胰岛素　　许多糖尿病患者要靠注射胰岛素来治疗疾病，一般每日需要注射3-4次，以弥补内源性胰岛素的不足。这种办法不仅使患者感觉不便和痛苦，更重要的是不符合人体胰岛素分泌的生理曲线。胰岛素泵可以模拟人体胰岛素生理分泌模式给患者补充胰岛素，同时根据患者血糖控制情况来调节胰岛素的注射量。这种方法，接近人体分泌胰岛素的生理分泌曲线，不仅可以非常好地控制血糖波动，避免或减少并发症的发生，还可有效治疗早期发生的并发症。　　胰岛素泵是一种计算机控制的、可连续微量注射胰岛素的蠕动泵、操作和使用非常简单。它的体积如同火柴盒般大小，使用时只要将导管针头埋入腹部皮下即可。当泵体内胰岛素即将耗竭时，可以补充新的外源性胰岛素，使其连续不断地发挥作用。除天气炎热时要注意预防感染外，一般情况下，需用胰岛素治疗的糖尿病患者可终身佩带，并不影响正常生活。

2024-05-15

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老年高血压的管理，2023年指南要点一览

高血压是脑卒中、心肌梗死以及心血管死亡的首要危险因素。我国老年人高血压患病率高且呈增高趋势，但血压控制率较低。

2024-04-23

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帕金森病，你该知道的知识

帕金森病是一种以震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍为主要表现的中老年神经系统退行性疾病。帕金森病的病因目前仍不明确，国际上还没有公认的、毫无争议的研究确切指出帕金森病的致病原因。

2024-04-11

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把握脂肪肝的加速点，及时就诊干预 | 全国爱肝日

　　2024 年3月18日是第24 个“全国爱肝日”。今年的宣传主题是“早防早治，远离肝硬化”。　　很多人觉得，身边凡是有点肚子的人都有脂肪肝。这些人每次体检后，肝功能的指标中就只是转氨酶高一些，身体也没什么不舒服。　　直到数年后的一天，体检报告上突然出现了“肝硬化”三个字，甚至突然出现了呕鲜血、腹胀、双腿水肿等肝硬化并发症的表现，他们才急得抓耳挠腮，不禁疑惑自己的肝脏问题什么时候突然加重了。那么，脂肪肝是怎样影响身体健康的？肝硬化又是怎么来的？　　1、脂肪肝危害并不小　　代谢相关脂肪性肝病，过去被称为非酒精性脂肪性肝病，也就是我们常说的脂肪肝。顾名思义，该病主要的病理变化就是脂肪在肝脏的蓄积。　　脂滴在肝细胞内的积累，会逐步影响肝细胞的功能，引起肝脏炎症。肝脏反复进行炎症修复的过程会促进肝纤维化的发生和发展。随着损伤修复持续进行，肝纤维化也不断进展，最终形成肝硬化。　　一旦进展到肝硬化，疾病就不可逆转了。此时，肝脏功能严重受损，可引起腹水、吐鲜血、排黑便、昏迷等肝硬化并发症表现，甚至进展到肝癌，最终成为“夺命的脂肪肝”。　　一般来讲，老年肥胖患者、绝经后女性的脂肪肝患病率更高，但肥胖只是脂肪肝的危险因素之一。当有胰岛素抵抗、遗传代谢问题、内脏脂肪沉积过多、特定的肠道菌群紊乱、激素紊乱等因素存在时，瘦人也会得脂肪肝。　　特别是消瘦或短期内快速减肥的人，肝脏的脂肪代谢受到影响，载脂蛋白合成减少，脂肪从肝内向肝外转运受阻，可导致脂肪在肝内堆积，发生脂肪肝。　　2、发展进程因人而异　　依据代谢相关脂肪性肝病的自然发展史，在单纯性脂肪肝阶段（NFS纤维化评分F0期）疾病平均14年会恶化进入下一个阶段，而代谢相关脂肪性肝炎阶段（F1-F2期）平均只需要7年便会进入下一个阶段。进展到F3期，就是进展期肝纤维化，F4期则是肝硬化阶段。在疾病发展的最初10余年，患者并没有明显的临床症状，因此很多脂肪肝患者看起来“挺正常的”。　　此外，上述疾病进展速度只是平均水平，且脂肪肝的进展不是线性的，患者个人身体状况、合并不同疾病等，都会影响病情的进展速度。临床试验表明，在合并肥胖、2型糖尿病、高脂血症等代谢性疾病，或在长期服用肝损伤药物、伴有病毒性肝炎、经常饮酒等情况下，肝脏受损的速度可能比平均值快得多。　　约20%的进展期肝纤维化患者在2年内会发展为肝硬化，约20%的代偿期肝硬化患者会在2年内出现腹水、消化道出血、肝性脑病等肝硬化失代偿期并发症。　　一部分脂肪肝患者还可以跳过肝硬化阶段，直接进展到肝癌。我们团队开展的一项研究中，纳入了273例被诊断为代谢相关肝癌的患者，其中大约50%的患者无肝硬化证据。因此，每一个阶段的脂肪肝都不容小觑。把握脂肪肝的加速点，及时就诊干预至关重要。如果因为自己的不重视，导致可控制、可逆转的脂肪肝发展成肝硬化，甚至肝癌，实在令人惋惜。重视脂肪肝的防和治　　及时发现求救信号　　肝损伤发生时，患者症状常常不典型，乏力、腹胀、肝区隐痛、腹泻、便秘，都可能是肝脏发出的求救信号。出现上述症状时，要及时就医。　　重视体检　　患者即使没有不舒服的症状，每年的体检也应该按时进行。　　脂肪肝患者定期随访和复查　　若没有合并其他危险因素和疾病，建议脂肪肝患者至少每半年进行一次全面复查。　　若合并2型糖尿病、冠心病、高脂血症等，建议每3~6个月进行一次全面复查，同时严格进行血压、血糖、血脂的评估及控制。　　进展到肝纤维化或肝硬化阶段的患者，务必每季度全面复查一次，评估肝硬化并发症并密切筛查肝癌。

2024-03-18

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保护肾脏你知道怎么做吗？｜世界肾脏日

　　2023年3月9日是世界肾脏日，今年的主题是“人人享有肾健康——关爱高风险人群，预防意外肾损伤”。　　肾脏是人体中不可缺少的重要器官之一。肾脏位于脊柱两侧，左右各一。肾脏的外形似蚕豆状。每个肾脏重120～150克，长10～12厘米，比我们的拳头稍长。　　肾脏的工作量很大　　大家都知道肾脏是人体的排泄器官。身体在新陈代谢过程中产生多种代谢产物，经过肾脏排泄，以保持体内不蓄积毒素。　　其实，肾脏承担的生理功能还有很多。肾脏负责排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，是除了呼吸系统之外另一个维持身体酸碱平衡的脏器。　　此外，肾脏还兼具内分泌功能，可分泌肾素、前列腺素等调节血压的激素；分泌促红细胞生成素，刺激骨髓造血；分泌活性维生素D3，调节血钙、血磷平衡。因此，肾脏受损会导致排泄能力障碍，除了不能充分排除体内毒素外，还会影响水分排泄，产生水肿。　　肾脏一旦受损，就会影响酸碱代谢，产生酸中毒。肾脏的内分泌障碍会导致高血压，以及钙、磷、钾等多种离子的异常。肾脏担负如此重要的功能，需要我们特别关注。　　肾脏是沉默的脏器　　肾脏生病了，早期症状通常不明显，不像心脏有了疾病会疼痛，肺脏有了疾病会咳嗽。因为肾脏是个沉默的脏器，所以依靠症状来判断肾脏病既不可靠也不准确。做检查是了解有否肾脏病的重要手段，没有症状就不看病会延误肾脏病的诊治。　　筛查肾脏是否健康的方法并不复杂。大家可以对血和尿液进行检测，了解肾脏情况。通过抽血检测血肌酐，再根据计算公式得到估测的肾小球滤过率是目前最常用的评价肾功能的方法。抽血检测项目中的胱抑素C，亦称半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，是反映肾小球滤过率变化的内源性标志物，也是一个反映肾功能的指标。　　尿液的检查是发现肾脏病的重要手段，可以发现尿蛋白、尿红细胞、尿白细胞、尿糖等尿液指标的异常。此外，肾脏B超检查也必不可少，可以用来了解肾脏结构改变。　　护肾是重中之重　　大家该如何爱护自己的肾脏呢？　　1.保持良好的生活习惯水分对肾脏至关重要。充足饮水后，尿液对尿路的冲刷可有效预防泌尿系统感染、结石。　　白开水是肾脏的好伙伴，而可乐、果汁等含糖饮料可能会增加肾脏负担，并不推荐饮用。喝水宜少量多次。　　极度的缺水，如大量出汗、腹泻后不及时补充，可能导致肾脏的急性损伤。　　有尿意的时候应及时排尿，憋尿会增加泌尿系统感染的风险。　　饮食以清淡为主，减少钠盐的摄入。　　戒掉吸烟、饮酒等不良嗜好，避免药物滥用等，均是保护肾脏必不可少的措施。　　2.定期检查肾脏正常的人至少一年进行一次全面的肾脏检查，以便及时发现肾脏病变。　　3.积极治疗基础疾病有些疾病特别容易损伤肾脏，导致继发性肾脏病，例如糖尿病、高血压、过度肥胖、自身免疫性疾病等。　　积极治疗这些疾病是预防肾脏受累的最重要手段，而血压达标、血糖平稳、体重适宜、疾病得到控制可以有效减少肾脏病的发生。　　患有上述这些疾病者应该更密切、更频繁地监测肾脏指标，一旦发现早期肾损伤迹象，要及早干预、及早治疗。　　如果已经发现肾脏疾病，不要恐慌。大多数的肾病是可控可治的。　　第一步，判断肾脏病的程度和原因。　　此时，只看前文所说的肾脏疾病筛查指标已经远远不够了。医生会结合病史、更复杂的化验指标分析病情。医生会建议患者做肾穿刺活检、肾脏CT或核磁共振，甚至做基因诊断等多种检查，综合判断。只有明确病因，治疗措施才更加精准。　　第二步，预防感染。　　炎症是诱发和加重肾病的重要因素。特别是使用糖皮质激素和免疫抑制剂的患者应该预防感染。如果存在慢性感染，如慢性扁桃体炎、慢性支气管炎等，更应该积极处理。　　第三步，饮食要求。　　有些人认为，肾病患者不能吃肉。其实，肾脏病患者的饮食要求是根据疾病的程度和种类各有不同的。低盐是肾脏病患者基本的饮食要求，有助于控制蛋白尿、水肿和高血压。肾功能明显减退的患者要保证优质蛋白饮食且限制每日摄入蛋白质的总量。前面所说的不吃肉，准确的说法是要限制摄入蛋白质的量，这对延缓肾脏病进展有益。　　第四步，遵医嘱治疗。　　肾脏病很多是慢性迁延的，治疗周期比较长。患者要坚持遵医嘱治疗，不随意停药，也不要盲目相信、使用疗效并不确定的偏方。患者要谨慎使用有潜在肾脏毒性的药物。当然，草木皆兵也是不可取的。有些患者害怕药物伤肾，拒绝服药，连降压药、降血糖药也不敢吃。殊不知，控制血压、血糖稳定对于肾脏病的控制非常重要。一些种类的降压药、降糖药还有额外的肾脏保护作用。

2024-03-07

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当心“视力的小偷”｜世界青光眼日

　　3月6日是“世界青光眼日”。每年3月的第2周是“世界青光眼周”。　　青光眼是一种常见的致盲性眼病。青光眼导致的视力丧失是不可逆转的。部分类型的青光眼由于发病隐匿性强，早期不影响视力，患者无明显眼痛、眼胀等症状。等患者有症状到医院就诊时，往往已经发展到了晚期，故青光眼又被称为“视力的小偷”。　　什么是青光眼　　青光眼的主要特点是特征性的视神经损伤和进行性的视野缺损（视野缺损是指眼睛看到的范围变小）。它通常与病理性眼球内压力升高有关。眼球内压力病理性升高，会压迫视神经，造成眼球内视网膜神经节细胞的损害，从而导致视神经萎缩和视野缺损。如果患者不及时接受治疗，最终可出现永久性盲且无法恢复。　　7类高危人群　　任何人都有患青光眼的风险，但以下人群患病的风险更高。　　1.有青光眼家族史者原发性青光眼患者40岁以上一级亲属（父母、子女以及兄弟姐妹）的患病率明显高于普通人群。据统计，原发性开角型青光眼一级亲属的患病率是正常人患病率的10倍。原发性闭角型青光眼一级亲属的患病率为正常人患病率的6～9倍。　　2.某些地区的人亚洲人闭角型青光眼的患病率较高，非洲人更容易患上原发性开角型青光眼。　　3.老年人老年人患青光眼的风险较大，且随年龄的增加而增大。人在50岁后，晶状体逐渐吸水膨胀，核硬化，悬韧带松弛，引起前房浅，房角窄，房水循环受阻，进而引起眼压升高。　　4.屈光不正者远视眼、短眼轴、小眼球的人易患闭角型青光眼。而高度近视者易患开角型青光眼。　　5.高眼压者高眼压者患青光眼的风险较大，但并非所有高眼压者都会进展为青光眼，因此需要定期进行复查。　　6.患有与青光眼相关的全身性疾病者糖尿病、高血压、高脂血症患者若疾病控制不佳，容易发生视网膜病变，继发新生血管阻塞房角，导致患新生血管性青光眼。　　7.使用某些药物者长期局部或全身使用糖皮质激素者可患激素引起的青光眼，这与用药的持续时间、药物剂量以及个体的易感性有关。　　提醒：具有上述高危因素的人要定期进行眼科检查，以期早期发现青光眼。　　5种常见类型　　青光眼患者的症状因疾病类型不同及病情严重程度不同而存在差异。下面具体介绍几种常见的症状。　　急性闭角型青光眼急性闭角型青光眼分为6个时期。处于不同时期的患者，症状和体征各不相同。　　1.临床前期：患者无明显感觉，但存在前房浅、房角窄等解剖危险因素。　　2.先兆期：患者存在一过性或反复多次的小发作，多发生在傍晚时分，表现为雾视、虹视，可伴有患侧额部疼痛及同侧鼻根酸胀感，休息后可以缓解。　　3.急性发作期：突然发生剧烈头痛、眼痛、畏光、流泪、视力严重下降，可伴有恶心、呕吐等全身症状，眼压一般在50毫米汞柱以上。　　4.间歇期：小发作后症状自行缓解，或大发作后经过治疗，眼压得到控制。　　5.慢性期：反复小发作后或大发作后未得到有效治疗，眼压持续升高，视力进行性下降，视物范围逐渐缩小。　　6.绝对期：失明、视神经萎缩。　　慢性闭角型青光眼患者无明显眼痛、视力下降等症状，眼压逐步升高。患者就诊时，往往视神经已经萎缩，视野为晚期视野。　　原发性开角型青光眼患者早期几乎无症状，进展至中晚期可出现视物范围缩小、视物模糊，偶发眼胀等。　　先天性青光眼患儿畏光、流泪、眼睑痉挛，黑眼球过大、过黑。　　继发性青光眼多继发于全身性疾病，如高血压、糖尿病，或眼部外伤、眼部炎症，或局部、全身长期应用激素的患者。患者在相应病史的基础上，会出现眼红、眼痛、眼胀、流泪等眼部症状。　　提醒：青光眼患者通常没有明显的早期症状，但如果出现视物模糊、视野缺损、眼睛疼痛或头痛等症状，应立即就诊。　　4个预防方法　　做到以下几点，可以有效降低患青光眼的风险。　　1.保持健康的用眼习惯避免眼部过度劳累，避免在昏暗的光线下长时间用眼。　　2.养成良好的生活习惯注意劳逸结合，保持情绪稳定，保持良好睡眠。　　3.管理好全身性疾病控制高血压、糖尿病等疾病，可以减少这些疾病对眼部健康的负面影响。　　4.避免眼部受伤在参与可能导致眼部受伤的剧烈活动时，应佩戴防护眼镜。　　提醒：青光眼的预防较治疗更为重要。定期进行眼部检查是预防青光眼、保护视力的关键。

2024-03-06

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媒体聚焦 | 国家卫生健康委将全面推进卫生健康事业高质量发展持续增强人民群众健康获得感

　　2月28日，国家卫生健康委召开新闻发布会，介绍卫生健康事业进展成效。国家卫生健康委新闻发言人、宣传司副司长米锋介绍，截至2023年，我国婴儿死亡率降至4.5‰，5岁以下儿童死亡率降至6.2‰，孕产妇死亡率降至15.1/10万，我国居民主要健康指标居于中高收入国家前列。2024年，国家卫生健康委将全面推进卫生健康事业高质量发展，在深化医改、实施健康中国行动、推进疾控体系高质量发展、促进人口长期均衡发展和中医药传承创新发展等方面不断发力，增强人民群众的健康获得感。　　我国已设置13个类别的国家医学中心，建设医联体超1.8万个，全国双向转诊人次数超过3000万，已有30个省份建成省级互联网医疗服务监管平台，设置2700多家互联网医院。　　国家卫生健康委医政司司长焦雅辉介绍，分级诊疗制度是我国深化医改的重要内容之一。截至2023年底，全国共组建各种形式医联体1.8万余个，全国双向转诊人次数达到3032.17万，较2022年增长9.7%，其中上转人次数1559.97万，较2022年下降4.4%，下转人次数1472.20万，较2022年增长29.9%。　　国家卫生健康委体改司副司长庄宁介绍，前四批76个国家区域医疗中心建设了460多个专科，开展医疗新技术6200余项，患者外转就医平均较建设前下降了约3成。县域内常见病、多发病就诊率达到90%以上。　　国家疾控局综合司副司长秦兴强介绍，“十四五”以来，中央预算累计安排131亿元，用于支持国家、省、市、县四级疾控体系建设。2023年，中央财政通过转移支付方式下拨疾控项目经费176.87亿元，用于重大传染病、地方病等防控工作。我国传染病网络直报系统，平均报告时间从5天缩短到4小时。国家层面建立了72小时内快速鉴定300种病原体的技术体系，100%的省级和90%的市级疾控中心具备核酸检测和病毒分离能力。免疫规划疫苗接种率维持在90%以上　　国家卫生健康委人口家庭司副司长杨金瑞介绍，目前，全国提供托育服务的机构近10万个，托位约480万个。国家卫生健康委会同有关方面促进托育服务健康发展。

2024-03-05

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